如何治疗慢性咳嗽引起的胃反流？

　　

　　Sabine Roman，医学博士，法国里昂大学医院胃肠病学和生理学副教授，在联合欧洲胃肠病学周上发言，讨论了慢性咳嗽和胃食管反流病(GERD)之间的联系。在关于食管外症状的会议上，Roman传达了两个关键信息:对于慢性咳嗽患者，绝对必须记录反流，质子泵抑制剂(PPIs)只有在诊断为胃食管反流时才能开处方。

　　临床研究显示，慢性咳嗽是一个普遍存在的问题，患病率在9%至33%之间。这种咳嗽的根本原因多种多样;它们主要与呼吸系统(如哮喘、慢性阻塞性肺病、呼吸道感染或吸烟)和耳鼻喉部(如后鼻滴涕)有关。更重要的是，服用某些药物，特别是血管紧张素转换酶抑制剂，也可能是这种情况的根源。

　　胃食管反流也是慢性咳嗽的一个可能原因，但这可能被高估了。2023年西班牙的一项研究提供了证据;46%的患者怀疑胃食管反流与咳嗽有关(相比之下，哮喘患者为32%，鼻后滴涕患者为15%)。

　　最常用的治疗方法包括PPIs(79.6%)和呼吸系统药物(87.8%)。注意28.6%的患者是经验性地使用抗生素。对于Roman来说，“慢性咳嗽常常被归咎于胃食管反流，特别是考虑到在这项研究中，只有43%的患者看过胃肠科医生，27%的患者做过内窥镜检查，24%的患者做过食管pH值监测。”

　　此外，当后者存在时，即使患者已被诊断为胃食管反流，也很难在咳嗽和胃食管反流之间建立因果关系。当然，两者之间的联系并不一定意味着因果关系，特别是考虑到研究表明咳嗽本身就会引起反流。使用自动咳嗽检测计数咳嗽事件的研究表明，在48%的患者中，胃反流肯定先于咳嗽，但在56%的病例中，是咳嗽先于胃反流。更重要的是，这两种机制在三分之一的患者中都存在。

　　质子泵抑制剂通常作为一种试验性治疗。然而，它们的疗效并不能证明存在潜在的胃食管反流。实际上，所有的安慰剂对照研究都表明，在没有预先诊断为胃食管反流的病例中，质子泵抑制剂并没有更好的疗效。

　　如果反流得到证实，那么与安慰剂相比，ppi提供的改善在12%到35%之间。因此，有必要证明胃反流的存在，特别是如果患者没有胃反流的特征性症状，如胃灼热和胃酸反流。

　　对178名意大利慢性咳嗽疑似胃食管反流患者的ppi反应因素进行了评估。其中，45%对治疗有反应。研究表明，典型症状、严重食管炎(C/D级)、异常酸暴露和低水平的夜间基线阻抗是影响治疗反应的独立因素。

　　总之，慢性咳嗽患者在考虑长期使用质子泵抑制剂之前，必须进行全面的胃食管反流检查。

　　各种研究也表明，患有胃食管反流和慢性咳嗽的患者对咳嗽反射的敏感性增加。这种对咳嗽反射的超敏反应激发了几项涉及加巴喷丁和巴氯芬的试验。一项随机对照试验发现，这两种治疗方法同样有效，改善效果约为50%。

　　Lesogaberan是一种作用于周围神经系统的新型GABA(B)受体激动剂，其耐受性优于巴氯芬(属于同一治疗类别的药物)，其疗效比安慰剂高26%，但没有统计学意义;莱索加伯兰尚未得到进一步开发。

　　抗反流手术是一种选择。2021年的一项荟萃分析显示，参加这些研究的84%的患者症状有所改善。然而，这些结果必须谨慎对待，因为这些研究都没有对照，大多数是回顾性的，患者群体非常异质性，并且经常发现缺乏术后反流控制的数据。

　　一项回顾性研究显示，在抗反流手术后症状无反应或复发的因素中，药物治疗无反应和咳嗽等食管外症状是显著因素。因此，在考虑进行手术之前，必须严格筛选潜在的手术候选人。

　　美国胃肠病学协会最近发布的良好实践建议也坚持认为，对药物治疗缺乏反应是手术治疗失败的主要因素。

　　总之，慢性咳嗽患者如果有典型的胃食管反流症状，可以将质子泵抑制剂作为一线治疗。在治疗失败或无典型症状的孤立性咳嗽的情况下，必须进行确认或排除胃食管反流的检查(如内窥镜检查、食管pH值监测或阻抗-pH值监测)。

　　本文翻译自Medscape法语版。